社会保险水平应当与什么相适应

医保与医疗服务、医药供给的协同是实现医药卫生体制机制改革的框架，也是实现改革发展目标的必然要求。在战略购买中，要明确界定“三医”各方的责任。“三医”之间协同发力，才能最终实现守护老百姓健康这一终极目标。医疗保险、医疗服务和医疗供给的协调是实现医药卫生体制和机制改革的框架，也是实现改革和发展目标的必然要求。在战略采购中，需要明确界定“三医”中各方的责任。“三位医生”之间的协同，才能最终达到保护普通人健康的最终目的。

医疗保险的战略购买回答了新时期买什么、买多少、怎么买医疗保险的问题。是推进卫生领域供给侧结构性改革和需求侧牵引，促进“三医”协同改革发展良性互动的重要理念和关键手段。

医疗保险改革与战略采购

党的二十大报告明确提出，“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”，要“深化医药卫生体制改革，推进医保、医疗、医药协同发展和共治”。

从医保改革发展的顶层设计来看，《中共中央国务院关于深化医疗保险制度改革的意见》对医保改革和战略购买做出了明确的总体部署——在指导思想部分，明确提出“发挥医保基金战略购买作用，促进医疗保险和医疗服务高质量协调发展”；在基本原则中，也强调要“坚持系统集成、协调高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障人民群众获得优质高效、价格实惠的医疗服务”。

近年来，医疗保险基金发挥了战略购买作用。通过完善待遇保障机制、动态调整医保药品目录、开展医用耗材集中采购、推进医疗服务项目价格改革、深化医保支付方式改革、加强基金监管等措施，重构了行业生态，提高了医保资源使用效率。

一是促进政策待遇的公平适度。构建公平的医保是《国家医疗保障“十四五”规划》提出的制度目标之一。《中国医疗保障统计年鉴》相关数据显示，2021年，全国职工和城乡居民住院费用实际报销比例分别为70%和60%左右，人均门诊基金支出为661元和141元，但各地实际保障水平仍有差距。为向广大人民群众提供与经济社会发展水平和人民群众需求相适应的福利，国家医保局和财政部联合发布了《关于2021年建立医疗保险福利清单管理制度的意见》，旨在稳步规范和统一国家制度和政策，更好地缩小地区间和人群间的福利差距，从而实现医疗保险制度“公平适度”的目标。

二是实现目录调整常态化。医保目录决定了医保战略购买的“买什么”。通过目录的调整，充分发挥制度、政策、市场优势，实现战略采购，从而减轻患者用药负担。国家医保局成立后，医保药品目录调整已经常态化，调整周期从过去最长的8年大幅缩减到现在的每年调整一次。在药品目录调整过程中，按照价值采购的理念进行药品进出口，即通过谈判将临床价值高、经济评价优的药品纳入医保支付范围，将临床价值低、疗效不确定的药品从医保药品目录中剔除。在谈判过程中，要尽量挤出目录中虚高的医用耗材价格，用有限的资金采购更有价值的医疗服务要素。

三是探索带量集约采购。战略购买的意义不仅仅是日常交易，也不仅仅是当下购买的价值或不值，而是未来、长远、整体的购买。国家医保局成立以来，药品和耗材集中采购向深度和广度拓展，国家组织了7批药品和3批高值医用耗材。通过挤出药品耗材原有流通和使用环节中膨胀的水分，大幅降低了药品耗材的价格，有效保证了老百姓用得起、用得起质优价廉的药品和医用耗材。

四是构建医疗服务价格形成新机制。医疗服务价格改革是通过推进治理创新、系统整合、提质增效，增强医疗服务价格在深化医疗服务供给侧改革中的引领作用。近年来，多轮医疗服务价格调整稳步有序进行，在一定程度上促进了医疗服务价格的优化，医疗服务价格合理调整机制初步形成。为持续优化医疗服务价格结构，国家医保局等八部门于2021年8月进一步推进医疗服务价格改革试点，提出加快建立医疗服务价格形成机制。在技术与消费分离的原则下，对不同类型的项目采用不同的定价机制。一般医疗服务政府指导价围绕统一基准浮动，复杂医疗服务政府指导价引入公立医疗机构参与形成，特殊服务和新增项目试行期间实行市场调节价，使医疗服务价格项目回归服务定价单位的应有模样。

五是全面推进支付方式改革。医保支付的本质是购买医疗服务，支付标准是医疗服务的整体价格。近年来，我国医疗保险支付方式改革有序推进，由过去单一的按项目支付转变为按病种付费的多元支付方式(见图1)，最大限度地发挥了医疗机构和医务人员的正向激励作用，同时最大限度地减少了负向激励。与按项目付费相比，按病种付费更符合医疗服务规律，更能体现临床实际，管理单元更科学、恰当，更能贯彻医保购买价值医疗的理念。DRG和DIP都是按病种付费的形式。前期，30个DRG国家试点和71个DIP国家试点均进入实际支付阶段，取得积极成效。在此基础上，国家医保局印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出了“4×4”任务安排(即实现四个全覆盖、建立健全四项工作机制、加强四项基础建设、推进四项协同改革到位)，以进一步推进DRG/DIP改革。目前，全国有200多个地区正在实施住院费用DRG/下拨支付方式改革。

第六，全面加强资金监管，留住人民群众的“养命钱”。监管到位是医疗保险战略购买的必要条件，是关系到医疗保险制度稳定运行和可持续发展的重要环节。基金安全涉及广大参保人员的切身利益。医保作为战略采购方，必须防范供应商利益导致的不规范服务行为，打击“骗保”，确保基金安全。为保障人民群众的“养命钱”，国家医保局自成立以来，不断扎紧医保基金监管制度的笼子，开创了“1+2+5”(即推动一部法规出台、推动两个文件落实、完善五大机制)的监管工作新局面。

“三医”协调发展与治理

医疗保险、医疗服务和医疗供给的协调是实现医药卫生体制和机制改革的框架，也是实现改革和发展目标的必然要求。在战略采购中，需要明确界定“三医”中各方的责任。无论是医保、医疗还是医药，在健康领域都有自己的角色和主要职责，都面临着自己的改革命题。“三位医生”也需要共同努力，最终达到保护普通人健康的最终目的。

对于医保来说，最重要的职责是通过战略购买来分担疾病的财务风险，保证老百姓就医的可及性和公平性，保障人民健康。从医疗保险本身来看，改革主张主要分为两个方面:一方面是完善制度体系，把我国医疗保险制度建设推向新阶段，让全体人民享受到更加公平、更加高效、更加可持续、更加安全、更加便捷的优质医疗保险；另一方面是购买健康绩效，即购买有价值的医疗服务和有价值的医药产品，最大限度地发挥医疗保障的效用，提高医保基金的使用效率。

对于医疗来说，它的基本职责是疾病治疗，延伸到公共卫生，就是疾病预防。基于医疗的责任，医疗改革的命题主要分为两个方面:一方面，医疗领域的资源配置规模和结构要适度合理，既要满足人民群众的就医需求，又要满足经济、社会和各方的承受能力，既不能过大、闲置资源，也不能过小、缺医少药。目前资源配置规模总体“量”是够的，但“质”和结构还存在问题；另一方面，医改是为了提高医疗服务体系的整体效率，所以国家在医疗共同体建设、分级诊疗、公立医院高质量发展等方面都有相应的安排。

医保的战略购买目标与公立医院高质量发展要求高度契合。比如，在医保支付方式改革中，强调区域预算管理，控制区域内医疗费用总额，符合公立医院发展方式要从规模扩张转向质量提高和效益提升，从“数量积累”转向“质量提升”，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展和服务发展的要求。付费方式改革强调按病种付费，管理单元更加清晰细化，对应的是公立医院运营模式要从粗放式管理向精细化管理转变，医院管理的基础要运用现代管理理念和工具，精准到科室、诊疗团队、每一位医务人员、重点病种；支付方式改革引导医疗机构合理控制药品和耗材的物耗，按病种确定包付费标准，对应了公立医院高质量发展要求资源配置要从注重物质因素转向更加注重人才的技术因素，从硬件建设转向提高人员的工资待遇，充分调动医务人员的积极性、主动性和创造性。

对于医学来说，药物是疾病治疗的基本要素和重要工具。医疗服务的供给关系到人民的健康和医疗保障功能的实现。没有医药，许多医疗服务将无法实现。医改的命题涉及药企，也是社会关注的焦点。在产业方面，要更加注重整个产业的规模效应，包括规模集约化和产业集约化水平，以及产业的核心竞争力。企业方面，企业自身要提高创新能力，加强生产研发的成本控制，在原材料、加工制造等全产业链上控制质量和成本。

目前我国医药行业多、小、散、乱。在国家集中采购和地方合同续签的实践中，强调企业的生产能力和过去的销售量(如省级供应区域较多的企业、各地销售量大的企业、以前一致性评价时间的企业、有自产原料的企业、承诺供应国内市场的生产能力大的企业优先)。大中型企业更适应集中采购规则，小微企业在集中采购常态化制度化实施下生存空间进一步缩小。所以，战略购买不仅是购买当前医疗服务的价值，更是购买未来医药行业的强弱。通过战略采购，有利于医药行业健康有序发展，提升中国医药行业的核心竞争力。

主要风险和挑战

当前，我国社会主要矛盾已经发生变化，医疗保障发展仍不平衡、不充分，医疗保险制度面临较大挑战，主要表现在以下几个方面。

一是基本矛盾继续突出。

战略购买要立足全局，既要看到外部宏观形势，也要看到其面临的基本矛盾。

外部，在人口老龄化、医疗费用快速增长、居民健康需求上升、新药技术创新发展等因素影响下，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。从人口老龄化的角度看，我国老年人口绝对庞大，增长迅速，老龄化显著，医疗保险的筹资和支出面临挑战，更需要提高医疗资源的使用效率。从医疗资源配置方面看，近十年来医疗卫生资源规模持续扩大，大医院普遍存在医疗资源和服务利用的“双虹吸”现象。以2005-2020年的数据为例，三级医院每千人口床位数从0.5张扩大到2.1张。同时，住院病人的流向与资源配置结构同向，更多的病人在三级医院聚集。过度医疗导致医疗费用增长过快的问题亟待解决。

对内，筹资有限、发展不平衡、保障不足等因素给医疗保险制度的发展带来了挑战。医保筹资水平取决于经济社会发展水平，目前的医保筹资水平决定了有限的购买力。医保本身的不平衡体现在地区不平衡和制度不平衡，省(直辖市、自治区)之间的差距和管理水平的不平衡非常突出。住院方面，全国职工医保和居民医保实际报销比例很差，分别为24.0%和22.6%，实际保障水平相差较大。门诊方面，只有少数地区真正开展了门诊统筹，大部分地方的门诊保障水平非常有限，尤其是居民医保门诊。

二是重点改革任务艰巨复杂，需要协同推进。

一是各地政策待遇不平衡、不充分，需要各地医保部门共同努力，适时适度调整医保政策，也需要合理控制医疗费用。二是药品目录调整相关的现实问题亟待解决，如药品能否进入医保目录、目录内药品能否进入医院等。，需要进一步完善相关机制，提高药品目录调整的科学化、精细化、规范化水平。三是带量采购通过市场竞争形成了药品和耗材的价格发现机制，实现了医药企业市场竞争中的优胜劣汰，但采购规则需要动态优化。四是医疗服务项目价格改革专业技术要求高，项目实际成本差异大，各方特别是不同医疗机构的诉求也很复杂，利益平衡难度很大，对医保部门提出了更高的要求。第五，支付方式改革是医疗和医保之间最紧密、最直接的机制。这项改革专业性强、机制复杂、医疗机构多元化，要求医疗机构根据支付杠杆同步调整医疗行为和管理方式。

第三，医保数据的制度治理价值亟待挖掘。

健康数据是核心战略资源。医保作为战略购买方，需要摸清底数，深挖数据的制度治理价值。

目前，国家医保局制定发布了17项全国统一的医疗保险信息业务编码标准，医疗保险“普通话”全面推广应用，国家医疗保险信息平台全面建设，形成“全国一张网”。但是，医保数据的采集、管理和应用是一个长期的过程，数据质量和应用价值需要不断提高。如何更好地服务于医保筹资和治疗政策、经办管理和基金监管，如何更科学准确地判断医疗服务质量和资源消耗水平，如何更好地构建药品、耗材和项目价格的联动机制，都有赖于数据和基础信息的挖掘和利用，这也对数据挖掘和应用能力提出了更大的挑战。

总的来看，我国医疗保险改革发展进入了新阶段，承担了新责任，面临新任务。以战略采购为基础，协同推进医保、医疗、医药改革，让“三医”高质量发展之路行稳致远，更好保障人民健康权益。(ZGYB-2023.01)

原标题:医保战略购买与“三医”协同

作者|中国医疗保险研究会副会长应亚珍

来源|中国医疗保险

编辑|张晨贤买肖飞

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